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Il Trattamento Sanitario Obbligatorio:

 

Analisi legislativa ed operativa

 

 

A cura di Daniele Marongiu, Polizia Municipale di Genova

 

 

Parte Prima

 

 

 

Il Trattamento Sanitario Obbligatorio

 

 

1 Introduzione

 

 

Il Trattamento sanitario obbligatorio rappresenta l'ultima forma di ricovero coatto ancora esistente nel nostro paese. Concepito fin dall'inizio come uno strumento da rivedere, precisare e correggere ma sempre e comunque terapeutico, il trattamento sanitario obbligatorio non è mai stato, dal 1978 ad oggi, né oggetto di alcuna modifica normativa né, per ammissione di chi lo dispone e per l'esperienza di chi lo subisce, un provvedimento effettivamente terapeutico. Come si esprime la maggioranza degli psichiatri, il ricovero in Trattamento sanitario obbligatorio, svolge, praticamente in ogni contesto e circostanza, una funzione di "tampone", rispetto ad un'emergenza familiare e sociale prima ancora che sanitaria. Probabilmente anche a causa di questo utilizzo del Trattamento sanitario obbligatorio come strumento, a carattere essenzialmente repressivo, di contenimento e di difesa sociale, al di là degli addetti ai lavori pochi sanno della sua esistenza o comunque cosa esso sia.

 

Dopo l'emanazione della legge 180, la così detta legge Basaglia, si sviluppò un grande dibattito intorno alla chiusura dei manicomi ed alla futura nascita di servizi psichiatrici territoriali volti a curare e non più a segregare. Le discussioni e le riflessioni intorno all'unica forma di ricovero coatto ancora ammessa dal legislatore italiano sono state scarse e, comunque, svolte sempre in ambiti professionali ristretti senza mai riuscire a coinvolgere l'opinione pubblica.

 

Un carattere innovativo si manifesta principalmente nell'attenzione che la legge riserva alla tutela della dignità e dei diritti fondamentali della persona che subisce un Trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale. Un aspetto della legge, questo, che trova un fondamento diretto nella nostra Costituzione, e che si esprime sia nelle norme di principio sia attraverso disposizioni specificamente volte ad offrire al paziente sottoposto a Trattamento sanitario obbligatorio precisi strumenti di tutela amministrativa e giurisdizionale.

 

 

2. La malattia mentale: il ricovero coatto

 

 

Nel 1946 venne pubblicato nella rivista "Sociology and Social Research" un articolo di Lemert dal titolo "Ricovero coatto e controllo sociale". In esso venivano resi noti i risultati di una ricerca tesa a rilevare i principali fattori implicati nell'internamento in ospedale psichiatrico del malato di mente.

 

La tesi di Lemert, sulla quale convennero psichiatri, operatori sociali del settore e studiosi delle malattie mentali, era che la deviazione psicotica non costituisse in se stessa la determinante fondamentale dei ricoveri. Al contrario, assumono un ruolo decisivo nel processo di internamento i differenti livelli di "vistosità" sociale delle psicosi, quest'ultima intesa come potenzialità della deviazione di generare tensione nell'organizzazione familiare e nel contesto sociale. Ad esempio il comportamento "esuberante e disgregante" che generalmente tiene il maniaco nei confronti del gruppo risulta assai più vistoso di quello che caratterizza lo schizofrenico.

 

In secondo luogo una variabile non trascurabile nel processo di ricovero è rappresentata dal fatto che la tolleranza manifestata dal gruppo nei riguardi del soggetto psicotico varia in funzione di indicatori di status e di ruolo (ovverosia età, sesso, stato civile, professione, appartenenza etnica) ed anche in funzione del tempo e dello spazio. A dimostrazione di ciò Lemert cita vari esempi: uno psicotico apatico può sfuggire all'internamento se fa un lavoro di routine, ma non se chiamato a svolgere un ruolo che richiede elevata attenzione; una donna schizofrenica può essere tollerata ed accudita dal marito qualora non abbia figli, al contrario il doversi occupare dei bambini può generare forti tensioni nell'entourage familiare. Anche la dimensione temporale non può essere trascurata nell'analisi dei casi di internamento, nel senso che il quoziente di tolleranza deve essere posto in relazione con i vari cicli della vita familiare (nascita, infanzia, adolescenza, maggiore età, matrimonio, nascita dei figli, morte) e, più in generale, con i cambiamenti lineari e periodici che si registrano nella vita della collettività. Infine, riguardo al luogo di residenza, Lemert verificò una maggiore tolleranza nei confronti degli psicotici dimostrata nell'ambito delle comunità rurali: "Qui è senza dubbio coinvolto il maggior familismo della gente di campagna, e la tendenza delle piccole comunità ad affrontare i problemi senza ricorrere a vie formali". Viceversa nelle aree urbane elementi come l'isolamento etnico, la scarsa comunicazione sociale e la povertà degli scambi interpersonali si rivelano decisivi nella spiegazione della bassa tolleranza manifestata generalmente verso i malati mentali. In proposito Lemert osservò fra l'altro come, nelle grandi comunità urbane, le famiglie da una parte e le agenzie sociali dall'altra, ricorressero al ricovero per ragioni diverse. Mentre infatti la polizia ed i servizi psichiatrici tendevano a prendere tale provvedimento principalmente in casi di violenze, aggressioni, turbolenza, le famiglie giungevano ad una simile iniziativa più frequentemente nei casi in cui si riscontravano deliri ed allucinazioni.

 

La conclusione alla quale giunse Lemert fu che i due principali fattori implicati nell'internamento fossero la famiglia e la comunità (intesa nei suoi aspetti collettivi più formali), e che l'internamento potesse essere indizio di una minor tolleranza nei confronti del deviante piuttosto che di un accentuarsi del suo comportamento psicotico.

 

Infine Lemert sottolineò come in determinati frangenti l'internamento potesse avvenire prima che fosse raggiunto un valore critico del quoziente di tolleranza. In tali casi i sintomi psichiatrici, anche gravi, non hanno grande rilievo (nel senso che non generano forti tensioni); piuttosto l'internamento rappresenterebbe un espediente al quale ricorrere nel quadro di un conflitto fra gruppi o interno ad un gruppo. In particolare: i contrasti fra fazioni di parenti che traggono origine da interessi di tipo materiale o da contese per la custodia dei figli; le valutazioni negative e le considerazioni di status ad opera di vicini, datori di lavoro, medici, avvocati, compagnie di assicurazione (che si vanno ad aggiungere a quelle dei servizi psichiatrici), rappresentano tutti elementi che da soli possono concorrere in misura rilevante al ricovero, dimostrando così la fondamentale importanza assunta nel processo di internamento dalle relazioni e dai processi comunicativi entro cui è preso il soggetto.

 

 

Parte Seconda

 

 

 

Il contesto normativo del trattamento sanitario obbligatorio

 

 

1. Premessa

 

 

Il 16 maggio 1978 sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica vedeva la luce la legge n. 180, "Accertamenti e trattamenti sanitari volontari ed obbligatori". È a questa data che dobbiamo fare riferimento per affrontare il tema dell'organizzazione psichiatrica pubblica nel nostro paese. Esiste per tutti, operatori del settore e comune cittadino, un prima e un dopo il 1978. La suddetta legge rappresenta infatti uno spartiacque, non soltanto rispetto alle norme e alla prassi precedente, ma anche al sentire comune sulla malattia mentale, nonostante, è opportuno sottolinearlo fin da ora, non abbia incontrato, almeno in un primo momento, l'approvazione incondizionata dell'opinione pubblica, dei familiari dei malati e di alcuni addetti ai lavori.

 

 

Essa ha ridisegnato i compiti ed i ruoli della psichiatria, chiamata a darsi una nuova identità, un nuovo mandato di tipo "sanitario" e non più ispirato a finalità di ordine pubblico. La legge 180 ha decretato la fine del manicomio, mantenendo tuttavia la possibilità di adottare soluzioni coercitive nei confronti dei malati di mente. Attraverso un Trattamento sanitario obbligatorio, provvedimento adottabile peraltro soltanto in presenza di precisi e rigidi presupposti e solamente rispettando una complessa procedura, è ancora possibile disporre misure restrittive della libertà personale - in particolare il ricovero coatto - nei confronti di un soggetto, il malato di mente, formalmente ritenuto non più pericoloso a sé e agli altri, ma soltanto (al pari degli altri infermi) bisognoso di cure.

 

 

2. Fondamenti teorici e tratti istituzionali del sistema manicomiale

 

 

La legge 13/5/1978, n. 180, ha posto fine al vecchio sistema manicomiale basato essenzialmente sulla legge n. 36 del 14 febbraio 1904, intitolata "Disposizioni sui manicomi e sugli alienati. Custodia e cura degli alienati". Questa legge infatti, salvo alcune non trascurabili modifiche introdotte nel 1968, regolava ancora l'assistenza psichiatrica nel nostro paese. La normativa del 1904 si ispirava, alla legge francese del 1838. Quest'ultima delineava un sistema a carattere sostanzialmente asilare, basato sull'obbligatorietà del trattamento e sulla nozione di pericolosità sociale dell'infermo di mente. In verità la legge n. 36 già alla sua nascita appariva vecchia: era infatti stata elaborata in un momento in cui, negli altri stati europei, si levavano già le prime voci contro il sistema manicomiale e si tentava il superamento del "modello" francese.

 

Essa non si poneva alcun fine terapeutico o riabilitativo, avendo piuttosto un diverso e duplice scopo. Da una parte mantenere e rafforzare una visione segregante della malattia mentale, vista come una realtà da occultare in quanto problema al quale la nostra organizzazione sociale non vuole o non è in grado di dare risposte diverse. Dall'altra fornire strumenti di difesa e controllo sociale verso la stessa, tali da sollevare la società dal peso della presenza di soggetti che, pur non essendosi resi colpevoli di alcunché, suscitano paura e creano disturbo all'ordine costituito.

 

Il concetto basilare e discriminante sul quale la legge si fondava era quello della pericolosità del malato mentale, o, per usare il linguaggio di allora, dell'alienato. Recitava infatti l'articolo 1: "Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualsiasi causa da alienazione mentale quando siano pericolose a sé o agli altri ...". La pericolosità (verso sé stessi e/o verso gli altri) rimaneva peraltro, senza altre indicazioni, un concetto fin troppo generico.

 

Il terzo criterio, che faceva scattare il ricovero d'autorità in manicomio, era quello del "pubblico scandalo", un parametro quindi ancora più soggetto ai condizionamenti culturali e storici, ma soprattutto teoricamente più debole. Proseguiva infatti l'articolo 1 "...o riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi...".

 

Dunque la legge si disinteressava totalmente degli alienati non pericolosi, i quali non avrebbero sì subito alcuna limitazione della propria libertà personale, ma ai quali non veniva riconosciuto neanche alcun diritto terapeutico, nonostante la dichiarata finalità terapeutica della medicina.

 

Dalla sua nascita, agli inizi del XIX secolo, fin quasi ad oggi la psichiatria si è occupata del malato soltanto dal momento in cui il suo comportamento diveniva pericoloso. Solo a partire dalla legge n. 431 del 18 marzo 1968, intitolata "Provvidenze per l'assistenza psichiatrica", si riconosce l'opportunità, per chiunque manifesti un disturbo psichico, e, come accade per qualsiasi altro tipo di infermità, di poter chiedere aiuto. L'articolo 4 della suddetta legge infatti affermava che "La ammissione in ospedale psichiatrico può avvenire volontariamente, su richiesta del malato, per accertamento diagnostico e cura, su autorizzazione del medico di guardia...".

 

Nel corso degli ultimi decenni quindi si è registrato non soltanto un mutamento dell'offerta assistenziale psichiatrica, ma anche della domanda ad essa indirizzata.

 

Ma come disciplinava l'internamento in manicomio la legge n. 36?

 

L'ammissione veniva stabilita in via ordinaria dal pretore sulla base di un certificato medico e su richiesta dei parenti, dei tutori, "e di chiunque altro nell'interesse degli infermi e della società" (art. 2, comma 1 e 2). Ma ben più spesso si ricorreva alla procedura del ricovero d'urgenza, così regolamentato: "L'Autorità locale di Pubblica sicurezza può, in caso di urgenza, ordinare il ricovero, in via provvisoria, in base a certificato medico" (art. 2, comma 3), essendo poi obbligata a riferirne entro tre giorni al Procuratore del Re (poi della Repubblica). L'estrema facilità con la quale poteva esser disposto tale ricovero d'urgenza, e la totale assenza di garanzie per il paziente sia prima che durante la procedura di ricovero, spiegano l'abuso che è stato fatto di tale strumento.

 

Secondo il Regolamento di attuazione, "Regolamento per la esecuzione della legge 14 febbraio 1904 n. 36", il certificato medico che stabiliva la necessità del ricovero doveva essere estremamente dettagliato ed esauriente nell'indicare l'indole dell'infermità mentale, i sintomi, l'origine e il decorso di essa, enunciando "in modo chiaro e particolareggiato" i fatti dai quali "si deduca la manifesta tendenza dell'individuo a commettere violenza contro se stesso o contro altri o ad uscire di pubblico scandalo" (art. 39). Sta di fatto che tale norma era largamente disattesa e i suddetti certificati si riducevano all'indicazione di un generico stato psichico alterato, in particolare la formula più ricorrente era quella di "agitazione psicomotoria".

 

Ma l'aspetto più inquietante della vecchia legislazione era forse rappresentato dalla assenza di limiti temporali alla degenza. Dopo un periodo massimo di osservazione di circa un mese infatti scattava, su indicazione del direttore, il procedimento giudiziario che internava definitivamente il paziente ed in conseguenza del quale questi perdeva la sua capacità d'agire in senso giuridico. Il ricovero diveniva definitivo con un decreto emesso dal tribunale, che deliberava su iniziativa del procuratore della repubblica, al quale era trasmessa dal direttore del manicomio una relazione sull'infermo in seguito al suddetto periodo di osservazione (art. 2, comma 2, legge 36/1904).

 

Un altro elemento che caratterizza la degenza e l'organizzazione interna del manicomio era il potere illimitato conferito al direttore dell'istituto, sancito sia dalla legge n. 36 che dal regolamento del 1909. Così l'articolo 4 della legge "Il direttore ha piena autorità sul servizio interno sanitario e l'alta sorveglianza su quello economico per tutto ciò che concerne il trattamento dei malati, ed è responsabile dell'andamento del manicomio e della esecuzione della presente legge nei limiti delle sue attribuzioni. Esercita pure il potere disciplinare nei limiti del seguente articolo...". Il regolamento del 1909 ribadiva la posizione di assoluta preminenza del direttore e stabiliva la responsabilità degli infermieri nella sorveglianza dei degenti. Coinvolgimento giuridico quest'ultimo che, fra l'altro, determinò la resistenza degli infermieri stessi nei confronti di tentativi di alcuni medici, operati ancor prima della legge n. 180, di liberalizzare la vita dei degenti.

 

 

3. Gli anni cinquanta e sessanta: verso un ripensamento del sistema

 

 

3.1. L'introduzione degli psicofarmaci

 

 

Intorno agli anni cinquanta i progressi registrati in ambito terapeutico con l'introduzione, nel secondo dopoguerra, degli psicofarmaci, contribuirono a smuovere le acque e a suscitare le prime reazioni negative nei confronti della legislazione psichiatrica. In particolare il mese di osservazione concesso dalla legge prima dell'internamento definitivo, cominciò ad apparire troppo breve per poter portare a termine una terapia.

 

Si trattò tuttavia di proteste e obiezioni circoscritte all'ambiente professionale. Le discussioni sulla necessità di sostituire al concetto di custodia quello di cura, di introdurre servizi extra ospedalieri, di prevedere un ricovero volontario nell'ospedale psichiatrico, non furono diffuse dagli organi di informazione e non varcarono quindi il confine degli addetti ai lavori. Ogni proposta di modifica cadde nel vuoto.

 

3.2. La rivoluzione degli anni '60 - '70

 

 

In primo luogo l'emanazione della legge n. 431 del 1968,ha istituito alcune modifiche salienti: la possibilità di ricoveri volontari e la trasformazione di ricoveri coatti in volontari evitando così il procedimento di internamento definitivo, anche se il regime di ammissione volontaria viene concepito dal legislatore del 1968 non come misura sostitutiva, bensì aggiuntiva rispetto a quella che rimane la principale forma di ammissione in istituto, ovvero l'internamento obbligatorio. La stessa legge istituisce i C.I.M. (Centri di Igiene Mentale), servizi per terapie ambulatoriali psichiatriche e psicoterapeutiche. Da questo frangente il disturbo psichico non è più visto come un problema di ordine pubblico o di costume, ma viene analizzato come una malattia da curare. Lentamente l'istituzione manicomiale viene ritenuta incostituzionale, e nasce una nuova fase di impegno politico atto alla riforma di tale sistema criticando il manicomio non solo dal punto di vista umano e scientifico ma anche e soprattutto come luogo di segregazione e ghettizzazione della diversità.

 

 

Parte Terza

 

 

 

Il trattamento sanitario obbligatorio

 

 

1. I diritti fondamentali della persona nella 180 e il Trattamento sanitario obbligatorio

 

 

Così dunque l'art. 1: "Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari... possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura... Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio chi vi è sottoposto ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di che vi è obbligato...".

 

Si può configurare l'art. 1 come una sorta di norma di principio, che sancisce cioè alcuni punti fermi, fondamentali, vincolanti per qualsiasi trattamento obbligatorio, sia esso disposto per motivi psichiatrici o genericamente sanitari, fermo restando comunque il principio - la cui fonte ispiratrice è direttamente l'art. 32 della Costituzione, ma che fino ad ora non aveva trovato alcuna enunciazione in termini così generali e perentori nella legislazione ordinaria - del consenso, della volontarietà di ogni intervento sanitario. Ai sensi dell'art. 1 il Trattamento sanitario obbligatorio si configura come un'eccezione espressamente prevista e disciplinata dal legislatore (nel pieno rispetto della riserva di legge sancita nel 2º comma dell'art. 32 della Costituzione): un cittadino, purché maggiorenne, può rifiutare ogni cura, salvo che la malattia da cui è affetto non sia mentale o contagiosa.

 

Il Trattamento sanitario obbligatorio per malati di mente, di cui si occupa nello specifico l'art. 2 della 180 (e l'art. 34 della 833), deve dunque considerarsi come un'eventualità del tutto eccezionale, una deroga espressamente autorizzata - e disciplinata nei minimi dettagli - dalla legge, al principio del necessario consenso. Configurandosi la volontarietà del trattamento la regola, e l'obbligatorietà come l'eccezione, prima di giungere ad uno strumento sanitario coattivo deve percorrersi ogni strada che possa rivelarsi concretamente utile al raggiungimento del consenso. Si comprende quindi il senso e l'importanza di una disposizione come quella contenuta nel comma 5 dell'art. 1: "Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori... devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato".

 

Il legislatore precisa che il carattere coercitivo di un trattamento non potrà mai comprimere o pregiudicare l'esercizio "dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione". Ciò significa che un Trattamento sanitario obbligatorio non può negativamente incidere né sulla capacità di diritto privato, né sulla capacità di diritto pubblico del paziente. La fissazione di questa ulteriore garanzia non risulta casuale, né, tanto meno, un'inutile ripetizione. Se con la previsione del rispetto della dignità della persona, si è voluto "tutelare la persona in tutte le sue attribuzioni (integrità psico-fisica, riservatezza, identità, ecc.) ma staticamente considerata", col riconoscimento dei diritti civili e politici costituzionalmente garantiti il legislatore si è mosso piuttosto "sul terreno dello sviluppo della personalità del cittadino".

 

2. Modalità e luoghi di svolgimento del Trattamento sanitario obbligatorio. Aspetti procedurali

 

 

2.1. La continuità terapeutica e i servizi psichiatrici di diagnosi e cura

 

 

Riguardo alle modalità di svolgimento del trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale l'art. 6 della legge 180 premette che "Gli interventi di cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi psichiatrici extra ospedalieri" (così anche l'art. 34 legge 833, con la precisazione che deve essere una legge regionale a disciplinare l'istituzione di tali servizi in strutture dipartimentali). La gestione del disturbo psichiatrico, compresi i casi in cui si renda necessario un Trattamento sanitario obbligatorio, è attribuita quindi a servizi di natura dipartimentale costituiti prima di tutto da strutture territoriali.

 

La proposta di Trattamento sanitario obbligatorio può però prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera. Ma soltanto in presenza di tre requisiti, in mancanza di uno solo dei quali non è più possibile realizzare un Trattamento sanitario obbligatorio: se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; se gli stessi non vengono accettati dall'infermo e se non vi sono le condizioni per adottare tempestive ed idonee misure extra ospedaliere, dunque soltanto se il servizio territoriale non è in grado di svolgere la sua funzione. In questo caso inoltre la proposta medica motivata deve essere convalidata da parte di un medico della struttura Sanitaria Pubblica.

 

Il Trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera si svolge in appositi servizi psichiatrici di diagnosi e cura situati all'interno degli ospedali generali.

 

Inoltre, nell'intento di evitare di ricreare all'interno dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura dei "piccoli manicomi", nuove strutture "totalizzanti" negli ospedali stessi, la legge 180, all'art. 6 afferma che i tali servizi non devono avere un numero di posti letto superiore a 15.

 

2.2. Il procedimento

 

 

Sempre a garanzia dei diritti fondamentali del cittadino, il legislatore ha inoltre avuto cura di definire dettagliatamente l'iter procedurale che deve essere messo in moto nel caso in cui si renda necessario un Trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale. Quanto con la vecchia legge era facile far scattare il meccanismo del ricovero coatto, quanto oggi è complicato e macchinoso (secondo alcuni anche troppo) ottenere tale provvedimento.

 

Di segno fortemente innovativo e garantista è l'intervento del sindaco, volto, nelle intenzioni del legislatore, a connotare ulteriormente la problematica della malattia mentale in senso terapeutico-sanitario e non più come una questione di pubblica sicurezza.

 

Come sottolineato in precedenza, la vecchia legge conferiva il potere di disporre il ricovero in manicomio all'autorità giudiziaria, nella figura del pretore quando autorizzato in via provvisoria, e del tribunale nell'ipotesi di ricovero definitivo. Nei casi di urgenza, era addirittura l'autorità di pubblica sicurezza a ordinarlo. Attraverso il nuovo procedimento di Trattamento sanitario obbligatorio il ricovero per malattia mentale viene a collocarsi nella sfera sanitaria, svincolandosi così, su di un piano formale, da qualsivoglia collegamento con ambiti di altra natura, precipuamente dall'area della pubblica sicurezza. Inequivocabilmente la legge attribuisce al sindaco che dispone il provvedimento la veste di "autorità sanitaria locale".

 

L'atto amministrativo attraverso il quale il sindaco esercita i suoi poteri nel suddetto ambito di funzioni e servizi di competenza statale, ogni qual volta egli debba imporre ad un soggetto un determinato comportamento - come in occasione di un Trattamento sanitario obbligatorio -, è l'ordinanza. Non scordiamoci che esercitando il potere di ordinanza, e soltanto attraverso l'esercizio di tale potestà attribuitagli in via esclusiva, il sindaco può far sorgere nei confronti di un cittadino un obbligo la cui inosservanza determina una sanzione. Obbligo che, in ultima analisi, trova la sua legittimità nella circostanza che il sindaco, nella veste di ufficiale di governo, risulta essere il soggetto chiamato ad esprimere e soddisfare un'esigenza, ancora una volta, di mantenimento dell'ordine e dell'equilibrio sociale. Esigenza dunque sottostante anche ad un provvedimento sanitario come il Trattamento sanitario obbligatorio. Non a caso, il su citato art. 38 accomuna le attribuzioni in materia di ordine e sicurezza pubblica a quelle sanitarie, ponendole così sullo stesso piano.

 

In definitiva quindi, pur andando sicuramente oltre le originarie intenzioni del legislatore del 1978, si chiederebbe al sindaco, in qualità di garante dell'ordine e della sicurezza della comunità, di intervenire con l'ordinanza di Trattamento sanitario obbligatorio negli stessi casi e per le stesse esigenze in relazione alle quali interveniva l'autorità giudiziaria nella precedente legislazione: la garanzia di una pace, di una normalità e tranquillità sociale che la comunità non vuole più turbate da elementi di disturbo come i malati di mente.

 

Qualora invece giungessimo alla conclusione che il sindaco, adottando un ordinanza di Trattamento sanitario obbligatorio, agisce semplicemente in qualità di autorità sanitaria locale ed in quanto capo e rappresentante della comunità, allora, il suo intervento, almeno sulla carta, potrebbe connotare in senso terapeutico-sanitario, e non più custodialistico-punitivo, il relativo procedimento. In quest'ultimo caso la contemporanea presenza del sindaco e di figure sanitarie sarebbe volta a realizzare fra il primo e le seconde una sorta di reciproca collaborazione e controllo, ovvero il sindaco, attraverso una verifica sulla regolarità formale della proposta del medico, garantirebbe contro eventuali abusi "sanitari". D'altra parte, non avendo egli gli strumenti per entrare nel merito dell'effettiva sussistenza dei presupposti del trattamento, si servirebbe allo scopo della USL, la quale, chiamata a convalidare la suddetta proposta, assumerebbe le vesti di strumento tecnico utilizzato dal sindaco al fine di acquisire tutti gli elementi di valutazione necessari per giustificare l'esercizio delle sue competenze.

 

Ad ogni modo, corredato dalla convalida del medico della struttura sanitaria pubblica il provvedimento del sindaco (da emanarsi entro 48 ore dal suddetto atto di convalida, secondo la puntualizzazione fornita dall'art. 35, comma 1, legge 833) deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, al giudice tutelare, il quale, entro le successive 48 ore, "assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti" (art. 3, legge 180/78 ed art. 35 legge 833/78), può convalidarlo o meno con decreto motivato. In caso di mancata convalida il sindaco deve disporre immediatamente la cessazione del Trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera.

 

Taluno ha inteso vedere nell'art. 3 un tentativo di imitazione del procedimento descritto dall'art. 13, comma 3 della Costituzione in tema di restrizioni provvisorie alla libertà personale. In particolare, il termine di quarantotto ore previsto dalla stessa lettera della legge per la notificazione del provvedimento del sindaco al giudice, ed entro il quale quest'ultimo deve convalidare il provvedimento del primo, ricalcherebbe gli stessi termini richiesti dal comma 3 dell'art. 13 Cost . Questo perché, pur essendosi abbandonato il fine di difesa sociale nei confronti dei malati di mente (da realizzarsi attraverso la loro custodia), resta il fatto che i Trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera comportano comunque, ed in concreto, una limitazione della libertà personale, con conseguente e necessario intervento dell'autorità giudiziaria.

 

In questa versione interpretativa dunque, l'intervento dell'autorità giudiziaria contemplato dall'art. 3, sarebbe sì volto ad impedire restrizioni della libertà personale, ma non in quanto insite e connaturali ad un Trattamento sanitario obbligatorio (se così fosse allora il provvedimento dovrebbe essere adottato direttamente dall'autorità giudiziaria come in precedenza previsto), piuttosto perché esse potrebbero delinearsi come diretta conseguenza di un Trattamento sanitario obbligatorio adottato in assenza dei rigidi presupposti di cui all'art. 2. Ecco perché il giudice tutelare non interviene nella fase dispositiva del ricovero (riservata alla competenza dei sanitari e del sindaco), quanto invece soltanto una volta che l'internamento in ospedale si sia già verificato, per convalidarlo o meno.

 

Tuttavia è innegabile una certa ambiguità di fondo presente in questa parte della legge, e più in generale in un provvedimento così ambivalente come il Trattamento sanitario obbligatorio. Nella stessa relazione del Presidente del Consiglio di presentazione alla legge 180, dopo aver affermato che l'organo investito del potere decisionale in occasione di un Trattamento sanitario obbligatorio, essendo "il fine da perseguire un'esigenza propriamente sanitaria", non può essere che sanitario e non giudiziario (ovvero "al momento, il sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria"), si sottolinea la previsione normativa di garanzie giurisdizionali riguardanti "più propriamente gli effetti sulla libertà personale che conseguono al trattamento obbligatorio", confermando implicitamente la "doppiezza" sottostante ad un simile intervento, la cui natura sanitaria non elimina inevitabili restrizioni alla libertà dell'individuo.

 

 

3. Questioni interpretative sulla disciplina del Trattamento Sanitario Obbligatorio

 

 

La complessità del procedimento da attivare per ottenere un Trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale in condizioni di degenza ospedaliera, ha sollevato perplessità e reazioni contrastanti. In particolare ne è stata sottolineata l'eccessiva lunghezza e macchinosità, nonché la concentrazione di troppo potere decisionale nelle mani delle autorità amministrative piuttosto che in quelle dei sanitari.

 

Bisogna non scordare tuttavia che i numerosi oneri burocratici imposti dalla legge, riflettono la preoccupazione di evitare un ricorso sproporzionato al Trattamento sanitario obbligatorio che ne snaturerebbe la natura di extrema ratio, di strumento terapeutico attivabile soltanto quando tutti i tentativi volti ad ottenere un consenso del paziente alle cure siano falliti, e non di fronte a situazioni di urgenza, che per carenze organizzative o per incapacità dei servizi territoriali, non si è in grado di gestire diversamente. Non solo. Il legislatore ha voluto circondare tale misura di tutta una serie di garanzie, anche procedimentali, percependo i connotati del tutto peculiari di un simile intervento sanitario, volto a curare non un apparato o un organo, ma una persona nella sua interezza, i suoi comportamenti e atteggiamenti, pur sempre espressione di quelle libertà tutelate con forza dalla Costituzione. Un provvedimento dunque, il Trattamento sanitario obbligatorio, che viene ad incidere drammaticamente sulla libertà del soggetto e la cui adozione quindi non può non essere accompagnata da mille cautele ed accorgimenti. Anzi, proprio per questo è stata manifestata la preoccupazione che il ruolo del sindaco nel disporre il ricovero, soprattutto nelle grandi città, sia meramente burocratico senza che sia svolto un effettivo controllo sulla procedura, risolvendosi il tutto al riempire moduli "preconfezionati".

 

Strettamente connesse alla questione della complessità del procedimento di Trattamento sanitario obbligatorio, sono le critiche mosse all'assoluta brevità del periodo automatico di durata del ricovero (sette giorni), giudicata insufficiente per avviare un progetto terapeutico adeguato, col rischio che si aggredisca l'infermo con dosi massicce di psicofarmaci, per ottenere i massimi risultati nel minor tempo possibile. È vero che il sanitario responsabile del servizio psichiatrico può chiedere al sindaco una proroga motivata, ma tale richiesta fa scattare nuovamente l'articolato iter burocratico descritto nella legge. La proroga dunque richiede tempi lunghi e risulta esser vincolata più alle necessità burocratiche che a quelle terapeutiche.

 

In realtà le scelte del legislatore sembrano esser dettate anche questa volta dalla paura di vedere riprodotte situazioni segreganti e isolanti, anzi possiamo affermare che il ricovero di per se stesso è percepito come segregante ed emarginante.

 

È possibile intravedere a questo punto un elemento di contraddizione nella legge la quale, se da una parte configura l'ospedale generale in cui deve effettuarsi il ricovero non come un luogo d'internamento sostitutivo del manicomio ma soltanto come uno dei settori di intervento collegato con il territorio, dimentica forse la rigida organizzazione e l'isolamento dell'ospedale, la logica del quale rimane quella della netta separazione fra le varie divisioni che lo compongono e fra queste e la società esterna. Il pericolo quindi è quello di spostare, tradendo le intenzioni del legislatore, la centralità dell'intervento psichiatrico dal territorio all'ospedale e di configurare questo come una nuova struttura emarginante e ghettizzante.

 

 

3.1. L'esecuzione dell'ordinanza del sindaco

 

 

Una delle prime incertezze è stata manifestata in ordine alla questione della esecuzione dell'ordinanza del sindaco che dispone il Trattamento sanitario obbligatorio. La legge non indica infatti chi debba procedervi. In proposito è doveroso rammentare che il Regolamento del 1909 attribuiva espressamente all'autorità di Pubblica Sicurezza "l'avviamento dell'alienato al luogo di cura", in coerenza con la nozione di pericolosità del malato di mente e con l'obiettivo di difesa sociale che sottostavano alla normativa dell'epoca. Il superamento di tale norma da parte della legge 180 è stato sì attuato, ma in termini meramente abrogativi, non essendo stata formulata alcuna soluzione alternativa. Ecco che si sono susseguiti così dubbi, incertezze, interpretazioni e pareri discordanti.

 

Le posizioni più conservatrici sono state assunte da coloro i quali hanno affermato la natura di operazione di polizia amministrativa del prelevamento coatto del malato di mente, in virtù della natura di provvedimento amministrativo diretto alla generale tutela degli interessi della collettività che riveste il Trattamento sanitario obbligatorio: un'ordinanza emessa dal sindaco quale autorità sanitaria locale. Da combinate disposizioni di legge (DPR 191/1979; DPR 616/1977; L. 382/1975; art. 221 cod. Proc. Pen.) l'esecuzione di un provvedimento sanitario emesso dal sindaco, quale il Trattamento sanitario obbligatorio, si profilerebbe come compito della polizia municipale. Pertanto, al personale dei servizi psichiatrici, dovrebbero affiancarsi sempre gli agenti di Polizia Municipale.

 

Questa è comunque l'opinione, occorre sottolinearlo, di chi vede nel trattamento sanitario obbligatorio un intervento con un duplice obiettivo: terapeutico (realizzato questo dunque attraverso l'équipe psichiatrica) e costrittivo, in sostanza ancora di difesa sociale (ecco quindi fornita la giustificazione all'intervento, non eventuale ma necessario e concorrente con quello del personale sanitario, della polizia municipale, corpo peraltro poco caratterizzato in senso repressivo). O comunque di chi ritiene che in questa fase di accompagnamento dell'infermo di mente al luogo di cura si esplichi, non un'attività sanitaria, ma di tutela della sicurezza dei cittadini.

 

Nello stesso senso ma più pacatamente, è stato sottolineato che l'esecuzione di un'ordinanza non si configura come un atto sanitario e che dunque il personale di cui si deve servire il sindaco non è individuabile in via esclusiva fra quello sanitario. In particolare, qualora ogni intervento del personale sanitario si mostri vano, rendendosi necessario l'uso della coazione fisica per vincere la resistenza opposta dal paziente, subentra la competenza della polizia municipale, tenendo presente che anche in questo momento, così come durante tutta l'esecuzione dell'ordinanza, la presenza del personale del servizio psichiatrico resta obbligatoria, a perenne garanzia della tutela della salute dell'interessato.

 

Il Pretore di Monfalcone, poco più di un anno dopo l'emanazione della legge 180, chiamato a pronunciarsi su un caso di imputazione del reato di rifiuto di atti di ufficio, di cui all'art. 328 del C.P., avverso un agente di P.M. che aveva omesso di dare esecuzione a un'ordinanza del sindaco riguardante un Trattamento sanitario obbligatorio (esecuzione che implicava un costringimento fisico nei confronti della paziente che si rifiutava di salire in ambulanza), ha affermato che la competenza in ordine al prelievo e all'accompagnamento al luogo di cura del paziente psichiatrico sottoposto a Trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, atto questo non più di polizia, ma mera operazione sanitaria, è del personale medico ed infermieristico, anche nel caso si renda necessario il ricorso a forme di coercizione fisica. Si potrà ricorrere, in via del tutto eccezionale, alla Forza Pubblica (intesa sempre come Polizia Municipale), soltanto se si profila la commissione di qualche grave reato o un serio perturbamento dell'ordine pubblico da parte del malato, che metta a repentaglio l'incolumità e la sicurezza dei consociati. D'altra parte, qualora l'uso di mezzi coercitivi si renda necessario, il personale psichiatrico non può e non deve esser lasciato solo, altrimenti si rischierebbe di restituirgli quei poteri coattivi, di tutela dell'ordine pubblico, quindi extra sanitari, che gli conferiva la vecchia legislazione. Questa è la soluzione più coerente, sostiene il pretore, con lo spirito della legge del 1978, la quale ha ripudiato ogni presunzione assoluta di pericolosità del malato e ogni conseguente affidamento della materia alla competenza della Polizia di Sicurezza. A sostegno di tale decisione il pretore cita un parere emesso dall'Avvocatura dello Stato nell'ottobre del 1979 in merito ad un quesito posto dal Ministero degli Interni (Direzione Generale di Pubblica Sicurezza) volto a definire a chi spetta, a seguito della nuova normativa psichiatrica il compito dell'avviamento dell'alienato al luogo di cura.

 

D'altra parte, si aggiunge nella sentenza, la suddetta legge ha voluto restituire all'infermo di mente il suo status giuridico-sociale di persona ammalata, e perciò configura l'intervento del sindaco come intervento di un'autorità sanitaria. Conseguentemente anche il prelievo e il trasporto del malato di mente deve intendersi come un'operazione sanitaria a tutela della salute del malato stesso, che il personale sanitario meglio di chiunque altro è in grado di effettuare.

 

La pronuncia del Pretore di Monfalcone si dimostra particolarmente interessante, non soltanto perché risulta essere l'unica concernente la spinosa questione dell'esecuzione del provvedimento di Trattamento sanitario obbligatorio, ma anche e soprattutto perché fondamentalmente disattesa nella pratica. Come vedremo infatti normalmente l'ordinanza di ricovero viene eseguita dai vigili. Il sindaco non si serve della polizia municipale, soltanto di fronte a soggetti particolarmente tranquilli che vengono accompagnati in ospedale dal personale sanitario o dai familiari. Caso, quest'ultimo, abbastanza raro, considerati i presupposti di un Trattamento sanitario obbligatorio, un provvedimento al quale si ricorre in circostanze drammatiche ed in presenza di situazioni familiari esasperate.

 

 

3.2. Il problema della contenzione fisica e della sorveglianza nel corso di un Trattamento sanitario obbligatorio

 

 

La necessità di un chiarimento si è sentita anche riguardo ad un'altra questione "scottante", ovvero quella della possibilità o meno di usare mezzi di coercizione fisica, laddove si rendano necessari, durante il Trattamento sanitario obbligatorio.

 

I dubbi sono sorti per il fatto che, al contrario della vecchia legislazione che nelle disposizioni di attuazione disciplinava nei dettagli tale aspetto, la nuova legge tace sul punto. Al riguardo deve osservarsi fra l'altro che il regolamento del 1909 conteneva sulla questione disposizioni sorprendentemente illuminate, rispetto alla legge 36/1904 affermava infatti: "nei manicomi devono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l'autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell'istituto". Sta di fatto comunque che tale normativa, anche se in via del tutto eccezionale, permetteva la contenzione fisica e di essa si faceva largo uso.

 

C'è anche chi però, appellandosi allo "stato di necessità" nel quale possono trovarsi in situazioni particolarmente drammatiche gli psichiatri dei servizi di diagnosi e cura, riconosce loro il potere di decidere l'uso di tali misure mediante l'impiego di strumenti farmacologici o fisici. Precisando peraltro che deve essere una ponderata valutazione del bilancio rischio-beneficio, indicazioni-controindicazioni, a guidare la decisione dello psichiatra, e che sono sempre queste ultime a dover essere più attentamente soppesate. Senza scordare infine che ogni eventuale responsabilità per effetti dannosi in capo al paziente ricade sul medico stesso.

 

 

Parte Quarta

 

 

 

Problematiche operative

 

 

4.1 Contenzione fisica

 

 

Molto spesso siamo chiamati a svolgere questo non certo simpatico compito che, come abbiamo detto è di esclusiva competenza della Polizia Municipale o Locale, anche se la legge e le sentenze ci attribuiscono compiti di "controllo" nella realtà dei fatti siamo noi a dover accompagnare coattivamente il malato presso la struttura ospedaliera esponendoci a non pochi rischi.

 

Troppo spesso i malati psichiatrici, non sono affetti da sole malattie mentali, ma proprio a causa di queste possono essere affetti da scabbia, TBC, epatite C, HIV o altre malattie veneree facilmente trasmissibili; dobbiamo quindi essere dotati di tutti i sistemi di protezione atti alla salvaguardia della nostra salute.

 

I mezzi più semplici ed idonei sono:
    ¤Maschera con fattore di protezione FFP3.
    ¤Guanti in lattice o similari.
    ¤Guanti anti taglio o anti puntura.
    ¤Tute in Twek.

 

D'altro canto, non sempre i soggetti sottoposti a TSO sono catatonici, quindi passivi, molto spesso, infatti, rifiutano le cure in quanto ritengono di essere "sani" o peggio ancora perseguitati dai familiari e dal medico, in questo caso, gli operatori che eseguono il TSO, sono "nemici" dei pazienti, questi cercheranno di sottrarsi con tutti i mezzi a loro disposizione al ricovero spinti da "spirito di sopravvivenza".

 

Frequentemente gli operatori devono contenzionare i pazienti ricorrendo anche all'uso della forza fisica. Nella mia esperienza personale mi sono trovato spesso a contenzionare pugili, esperti di arti marziali, soggetti con costituzioni fisiche ragguardevoli, a volte sotto l'effetto di sostanze eccitanti quali cocaina o anfetamine, tutto questo unito crea un insieme difficilmente gestibile da parte di una pattuglia genericamente composta da due unità. Dalla colluttazione che ne derivano lesioni sia per il malato che per gli operatori. Tutto ciò non è certo nello spirito della legge 180 che insiste sul rispetto dei diritti del malato, in modo particolare per quanto concerne la sua integrità fisica e ancor meno nel fatto che noi operatori dovremmo sorvegliare sul rispetto dei diritti. Non dimentichiamo poi che non è certo meno importante la nostra salute ed integrità fisica.

 

A questo scopo è stato studiato un metodo per "affrontare" in modo sicuro il soggetto oggetto del TSO, questo strumento è composto da un cuscino che permette di avvicinare il malato e "stringerlo all'angolo" senza provocargli lesioni. Tale strumento è dotato di una bomboletta di OC a getto balistico al fine di "fermare" le eventuali reazioni violente, senza provocare o subire alcun danno.

 

Una metodologia simile seppur differente nell'approccio viene adottata negli USA, come prima cosa bisogna sottolineare il fatto che in questo stato il malato mentale è ancora considerato come un problema di ordine pubblico e che negli Stati Uniti vi è una libera circolazione delle armi da fuoco. La pattuglia che si occupa dei TSO è composta da tre unità che procede incolonnata verso il malato; il primo operatore è dotato di uno scudo balistico, che protegge se e gli altri operatori ed una pistola, il secondo di una bombola di OC ed il terzo di armamento non letale. In caso di resistenza attiva, seguendo l'indice di reazione vengono usate in ordine l'OC, l'armamento non letale ed infine la soluzione finale, dall'inserimento di questo protocollo operativo, gli infortuni sono passati dal 30% allo 0%.

 

Quindi in una realtà sociale come quella italiana l'utilizzo di sistemi non letali porterebbe la percentuale d'infortunio molto vicino allo zero.

 

 

4.2 Burocrazia

 

 

Come abbiamo avuto modo di notare il TSO è disposto su ordinanza del Sindaco su proposta del sanitario, in piccole città o nei paesi non è certo difficoltoso reperire il Sindaco nel caso in cui i sanitari ritengano di dover sottoporre un soggetto a TSO, ma nelle grandi città, se non addirittura nelle città metropolitane tutto ciò non è affatto semplice.

 

I vari comandi si sono organizzati nel modo più svariato possibile, alcuni hanno presso il comando le ordinanze firmate in bianco, altri svegliano il Sindaco, altri ancora attendono l'ordinanza, con non pochi problemi: il paziente non è presso il proprio domicilio, o in caso di altri disguidi, tutto l'iter burocratico deve ripetersi, e considerando che il TSO è un atto urgente per la salute del paziente, non è certo attuabile.

 

 

4.2.1 Soluzione operativa

 

 

Nella pratica, la frequenza degli interventi e la distribuzione degli stessi nelle ventiquattro ore, nonché la vastità del territorio comunale, rendono impossibile l'attuazione della procedura di protocollo. Quindi il medico nelle condizioni previste anticipa l'Ordinanza del Sindaco e redige, oltre alla "proposta di TSO", lo "stato di necessità" che non è altro che una dichiarazione sottoscritta nella quale attesta si aver "constatato la sussistenza di un potenziale stato di pericolo per l'incolumità e la salute del sig. … nato a … il … residente in… affetto da… e ne dispone, considerato il concreto ed attuale stato di necessità, l'accompagnamento presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di … per i necessari accertamenti e cure" Tale dichiarazione si rifà all'art. 54 C.P. che sancisce la non punibilità per chi opera per salvare se stesso o altri da una situazione di pericolo; il sanitario intervenuto quindi ha la possibilità di prestare le cure necessarie per la salute del paziente e, nello stesso tempo, tutela se stesso e gli operatori intervenuti per il TSO da possibili querele per sequestro di persona (art. 605 C.P.) e per la violazione dell'art. 32 della Costituzione della Repubblica per cui "nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge". Gli Operatori di P.M. quindi una volta accompagnato il paziente presso la struttura ospedaliera, acquisito lo "stato di necessità", redigono una relazione di servizio sull'intervento che viene inoltrata all'ufficio comunale competente, dove viene redatto il provvedimento del Sindaco ed entro quarantotto ore dall'esecuzione del TSO viene notificato al Giudice Tutelare presso la Procura della Repubblica.

 

In questo modo si ha la possibilità di effettuare il TSO in modo tempestivo e con tutte le coperture giuridiche per gli operatori intervenuti.

 

 

ALLEGATI

 

 

 

Codice di Deontologia Medica

 

 

TITOLO VI - RAPPORTI CON IL SERVIZIO NAZIONALE E CON ENTI PUBBLICI E PRIVATI

 

 

CAPO III - TUTELA DELLA SALUTE COLLETTIVA

 

 

Art. 78 Trattamento sanitario obbligatorio e denunce obbligatorie

 

Il medico deve svolgere i compiti assegnatigli dalla legge in tema di trattamenti sanitari obbligatori e deve curare con la massima diligenza e tempestività la informativa alle autorità sanitarie e ad altre autorità nei modi, nei tempi e con le procedure stabilite dalla legge, ivi compresa, quando prevista, la tutela dell'anonimato.

 

 

LEGGE 180 COME RECEPITA DALLA LEGGE 833 DEL 1978

 

 

ESTRATTO DALLA LEGGE 23 DICEMBRE 1978, N. 833

 

 

Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (articoli 33, 34, 35 e 64)

 

 

Art. 33

 

(NORME PER GLI ACCERTAMENTI ED I TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI ED OBBLIGATORI)

 

Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono attuati dai presidi e servizi sanitari pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L'unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità.

 

Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, l'infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno.

 

Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio.

 

Sulle richieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca o di modifica sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato.

 

 

Art. 34

 

(ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI E OBBLIGATORI PER MALATTIA MENTALE)

 

La legge regionale, nell'ambito della unità sanitaria locale e nel complesso dei servizi generali per la tutela della salute, disciplina l'istituzione di servizi a struttura dipartimentale che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale.

 

Le misure di cui al secondo comma dell'articolo precedente possono essere disposte nei confronti di persone affette da malattia mentale.

 

Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi territoriali extraospedalieri di cui al primo comma.

 

Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui al terzo comma dell'articolo 33 da parte di un medico della unità sanitaria locale e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel presente comma.

 

Nei casi di cui al precedente comma il ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura all'interno delle strutture dipartimentali per la salute mentale comprendenti anche i presidi e i servizi extraospedalieri, al fine di garantire la continuità terapeutica. I servizi ospedalieri di cui al presente comma sono dotati di posti letto nel numero fissato dal piano sanitario regionale.

 

 

Art. 35

 

(PROCEDIMENTO RELATIVO AGLI ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI IN CONDIZIONI DI DEGENZA OSPEDALIERA PER MALATTIA MENTALE E TUTELA GIURISDIZIONALE)

 

Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, da emanarsi entro 48 ore dalla convalida di cui all'articolo 34, quarto comma, corredato dalla proposta medica motivata di cui all'articolo 33, terzo comma, e dalla suddetta convalida deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune.

 

Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera.

 

Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza dell'infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo comune, nonché al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune di residenza. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell'interno, e al consolato competente, tramite il prefetto.

 

Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il sanitario responsabile del servizio psichiatrico della unità sanitaria locale è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso. Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l'obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso. Il sindaco, entro 48 ore dal ricevimento della comunicazione del sanitario, ne dà notizia al giudice tutelare.

 

Qualora ne sussista la necessità il giudice tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservare e per amministrare il patrimonio dell'infermo.

 

La omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.

 

Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio, e chiunque vi abbia interesse, può proporre al tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare. Entro il termine di trenta giorni, decorrente dalla scadenza del termine di cui al secondo comma del presente articolo, il sindaco può proporre analogo ricorso avverso la mancata convalida del provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio.

 

Nel processo davanti al tribunale le parti possono stare in giudizio senza ministero di difensore e farsi rappresentare da persona munita di mandato scritto in calce al ricorso o in atto separato. Il ricorso può essere presentato al tribunale mediante raccomandata con avviso di ricevimento.

 

Il presidente del tribunale fissa l'udienza di comparizione delle parti con decreto in calce al ricorso che, a cura del cancelliere, è notificato alle parti nonché al pubblico ministero.

 

Il presidente del tribunale, acquisito il provvedimento che ha disposto il trattamento sanitario obbligatorio e sentito il pubblico ministero, può sospendere il trattamento medesimo anche prima che sia tenuta l'udienza di comparizione.

 

Sulla richiesta di sospensiva il presidente del tribunale provvede entro dieci giorni. Il tribunale provvede in camera di consiglio, sentito il pubblico ministero, dopo avere assunto le informazioni e raccolto le prove disposte di ufficio o richieste dalle parti.

 

I ricorsi ed i successivi procedimenti sono esenti da imposta di bollo. La decisione del processo non è soggetta a registrazione.

 

 

TITOLO III NORME TRANSITORIE E FINALI

 

 

Art. 64

 

(NORME TRANSITORIE PER L'ASSISTENZA PSICHIATRICA)

 

La regione, nell'ambito del piano sanitario regionale, disciplina il graduale superamento degli ospedali psichiatrici o neuro-psichiatrici e la diversa utilizzazione, correlativamente al loro rendersi disponibili, delle strutture esistenti e di quelle in via di completamento. La regione provvede inoltre a definire il termine entro cui dovrà cessare la temporanea deroga per cui negli ospedali psichiatrici possono essere ricoverati, sempre che ne facciano richiesta, coloro che vi sono stati ricoverati anteriormente al 16 maggio 1978 e che necessitano di trattamento psichiatrico in condizioni di degenza ospedaliera; tale deroga non potrà comunque protrarsi oltre il 31 dicembre 1980.

 

Entro la stessa data devono improrogabilmente risolversi le convenzioni di enti pubblici con istituti di cura privati che svolgano esclusivamente attività psichiatrica.

 

E' in ogni caso vietato costruire nuovi ospedali psichiatrici, utilizzare quelli attualmente esistenti come divisioni specialistiche psichiatriche di ospedali generali, istituire negli ospedali generali divisioni o sezioni psichiatriche e utilizzare come tali divisioni o sezioni psichiatriche o sezioni neurologiche o neuro-psichiatriche.

 

La regione disciplina altresì, con riferimento alle norme di cui agli articoli 66 e 68, la destinazione alle unità sanitarie locali dei beni e del personale delle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (IPAB) e degli altri enti pubblici che all'atto dell'entrata in vigore della presente legge provvedono, per conto o in convenzione con le amministrazioni provinciali, al ricovero ed alla cura degli infermi di mente, nonché la destinazione dei beni e del personale delle amministrazioni provinciali addetto ai presidi e servizi di assistenza psichiatrica e di igiene mentale. Quando tali presidi e servizi interessino più regioni, queste provvedono d'intesa.

 

La regione, a partire dal 1° gennaio 1979, istituisce i servizi psichiatrici di cui all'articolo 35, utilizzando il personale dei servizi psichiatrici pubblici. Nei casi in cui nel territorio provinciale non esistano strutture pubbliche psichiatriche, la regione, nell'ambito del piano sanitario regionale e al fine di costituire i presidi per la tutela della salute mentale nelle unità sanitarie locali, disciplina la destinazione del personale, che ne faccia richiesta, delle strutture psichiatriche private che all'atto dell'entrata in vigore della presente legge erogano assistenza in regime di convenzione, ed autorizza, ove necessario, l'assunzione per concorso di altro personale indispensabile al funzionamento di tali presidi.

 

Sino all'adozione dei piani sanitari regionali di cui al primo comma i servizi di cui al quinto comma dell'articolo 34 sono ordinati secondo quanto previsto dal decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128, al fine di garantire la continuità dell'intervento sanitario a tutela della salute mentale, e sono dotati di un numero di posti letto non superiore a 15. Sino all'adozione dei provvedimenti delegati di cui all'articolo 47 le attribuzioni in materia sanitaria del direttore, dei primari, degli aiuti e degli assistenti degli ospedali psichiatrici sono quelle stabilite, rispettivamente, dagli articoli 4 e 5 e dall'articolo 7 del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128. Sino all'adozione dei piani sanitari regionali di cui al primo comma i divieti di cui all'articolo 6 del decreto-legge 8 luglio 1974, n. 264, convertito, con modificazioni, nella legge 17 agosto 1974, n. 386, sono estesi agli ospedali psichiatrici e neuro-psichiatrici dipendenti dalle IPAB o da altri enti pubblici o dalle amministrazioni provinciali. Gli eventuali concorsi continuano ad essere espletati secondo le procedure applicate da ciascun ente prima della entrata in vigore della presente legge.

 

Tra gli operatori sanitari di cui alla lettera i) dell'articolo 27 del decreto del Presidente della Repubblica 24 luglio 1977, numero 616, sono compresi gli infermieri di cui all'articolo 24 del regolamento approvato con regio decreto 16 agosto 1909, n. 615. Fermo restando quanto previsto dalla lettera q) dell'articolo 6 della presente legge la regione provvede all'aggiornamento e alla riqualificazione del personale infermieristico, nella previsione del superamento degli ospedali psichiatrici ed in vista delle nuove funzioni di tale personale nel complesso dei servizi per la tutela della salute mentale delle unità sanitarie locali.

 

Restano in vigore le norme di cui all'articolo 7, ultimo comma, della legge 13 maggio 1978, n. 180.

 

Tratto da: Supplemento ordinario alla "Gazzetta Ufficiale" n. 360 del 28 dicembre 1978.

 

 

 

Costituzione della repubblica

 

 

Art. 32

 

 

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

 

 

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
 
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12/09/2010 ultimo aggiornamento